Η τραγωδία των Τεμπών παραμένει μία από τις πιο σκοτεινές στιγμές στην ιστορία της σύγχρονης Ελλάδας, αποτυπώνοντας τις αδικαιολόγητες συνέπειες μίας ανείπωτης καταστροφής. Ούτε και οι πλέον εφιαλτικές προβλέψεις δεν θα μπορούσαν να προβλέψουν το μέγεθος του πόνου και της θλίψης που θα ακολουθούσε την αλυσίδα λαθών, αδιαφορίας και εγκληματικής αμέλειας, η οποία οδήγησε στον θάνατο και τον σοβαρό τραυματισμό 57 ανθρώπων.
Σήμερα, μία νέα σελίδα ανοίγει σήμερα με την ολοκλήρωση του πολυαναμενόμενου Πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), το οποίο αναμένεται να ρίξει φως στους λόγους που οδήγησαν στην τραγωδία και να αποδώσει τις ευθύνες για το αναπόφευκτο κακό που συντάραξε τη χώρα.
Όπως υποστήριξε ο Πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ξεκινώντας την παρουσίαση στην ΕΣΗΕΑ, το Πόρισμα της Επιτροπής έχει γραφτεί από την επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα. Σύμφωνα με τον ίδιο, η έλλειψη του οργανισμού οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων το βράδυ του δυστυχήματος.
«Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του Οργανσιμού, που δημιούργησε σοβαρά προβλήματα στην διερεύνηση. Δημιούργησε απώλεια σοβαρών στοιχείων. Πρέπει να ζητηθεί μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς», ανέφερε.
Σύμφωνα με τον κ. Παπαδημητρίου δύο παράγοντες έπαιξαν καθοριστικό ρόλο. «Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο μη επενδύοντας τα χρήματα που πρέπει και τα μνημόνια που είχαν ως αποτέλεσμα την αποψίλωση του ΟΣΕ. Αυτά τα δύο συνεισέφεραν στο αποτέλεσμα που είχε το δυστύχημα αυτό», επεσήμανε.
Ως προς τους αιτιώδεις παράγοντες:
Η σύγκρουση συνέβη γιατί έβαλαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση.
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορεία και πιθανότατα κατά λάθος άφησε την αλλαγή 118 σε λάθος θέση.
Ο καθημερινός όγκος δουλειάς του είχε επιβαρυνθεί σημαντικά από μια σειρά παραγόντων:
Μεγάλος όγκος επικοινωνιών / βλάβες και καθυστερήσεις δρομολογίων/ θέση εργασίας / συναισθηματική κατάσταση από προηγούμενο λάθους
Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης
Ο μηχανοδηγός του IC-62 δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.
Υποκείμενοι παράγοντες:
Διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (Κατά μέσο όρο στην ΕΕ έχουν ανά χιλιόμετρο γραμμής 2 εργαζόμενους, στην Ελλάδα το 2020 υπήρχε 0,5 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής)
Κακώς συντηρημένες και υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης. Έλλειψη προληπτικής συντήρησης υποδομών σηματοδότησης.
Η διαχείριση ικανοτήτων των σταθμαρχών του ΟΣΕ δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια.
Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών.
Δεν υφίσταται μηχανισμός συστηματικής παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών.
Το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα ασφαλείας εργάζεται πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο.
Επικρατεί η πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να καλυφθούν μόνο με την τήρηση των κανονισμών.
Αντίστοιχα, η ΡΑΣ εστίαζε τις έρευνές της μόνο στις μη συμμορφώσεις και όχι στην βελτίωση.
Δεν υπήρχε διαθέσιμη διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών και για τη συνεχή εκπαίδευσή τους στις επικοινωνίες.
Έλλειψη Εθνικού Οργανισμού Διερεύνηση ώστε να διεξάγει ανεξάρτητες διερευνήσεις και να εξάγονται διδάγματα για το μέλλον.
Παράγοντες που επηρεάζουν τη σοβαρότητα των συνεπειών:
Τα περισσότερα από τα θύματα αυτού του ατυχήματος οφείλονται στις επιπτώσεις της σύγκρουσης των δύο συρμών, τα οποία δεν είναι σχεδιασμένα για τέτοια σύγκρουση.
Φαίνεται ότι δεν υπήρχε κανένα κριτήριο ή κανόνας στον ΟΣΕ για την προσαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας ανάλογα με την κατάσταση του συστήματος σηματοδότησης.
Υπάρχουν ενδείξεις ότι λίγα θύματα κατέληξαν εξαιτίας της φωτιάς.
Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά τη σύγκρουση.
Προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός αγνώστου μέχρι στιγμής καυσίμου.
Υπήρχε και εξακολουθεί να υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιδείνωσης των αρχικών συνεπειών της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες (PTSD), ειδικά για όλους όσους δεν είχαν τη δυνατότητα έγκαιρης πρόσβασης σε σχετική υποστήριξη.
Όπως προέκυψε από έρευνα που διεξήγαγε η ομάδα διερεύνησης, υπάρχουν αρκετά άτομα (πάνω από το 25%) με PTSD
Παρατηρήσεις ασφαλείας:
Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης.
Δεν έγινε σωστή εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος.
Απώλεια πληροφοριών, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος.
Σημειώνεται πως συγγενείς θυμάτων των Τεμπών, διά του πληρεξουσίου δικηγόρου τους Λουκά Αποστολίδη, με επιστολή τους προς τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ είχαν ζητήσει, λόγω της συγκυρίας, του πάνδημου πένθους και της συμμετοχής χιλιάδων πολιτών σε διαδηλώσεις συμπαράστασης των συγγενών και με αίτημα την αποκάλυψη της αλήθειας, η γνωστοποίηση των πορισμάτων του Εθνικού Οργανισμού να μη γίνει σήμερα, αλλά να μετατεθεί η ημέρα γνωστοποίησής τους.
Το αίτημά τους δεν έγινε δεκτό.
